保險單號碼：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
編號：_________
┌──────────┬───────────────────────┐
│　 投　保　單　位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　　被保險人人數　　│　　人（另附被保險人名單一式三份）　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　被保險人的受益人　│按所附被保險人名單中所填明的受益人為依據　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　　保險金額總數　　│人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　 保　險　費　率　 │每年每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　　 保　險　費　　 │人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　 保　險　期　限　 │自　　年　　月　　日零時起　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四時止　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│被保險人從事主要工種│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────────────┤
│　　 備　　　注　　 │每一被保險人附加意外傷害醫療保險金額　　元。　│
└──────────┴───────────────────────┘
投保單位（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日