被保險人＿＿＿＿＿＿
　　保險單號碼＿＿＿＿＿
　　本公司依照本保險單載明的《國內船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下列各種船舶的保險。
　　
　　┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐
　　│船舶│種類│船質│用途│制造│總噸位│船舶造價│保險金額│費率│保險│
　　│名稱│　　│結構│　　│年份│或馬力│　　　　│　　　　│　　│費　│
　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│
　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│
　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│
　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│
　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤
　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│
　　├──┴─┬┴──┴──┴──┴─┬─┴─┬──┴─┬──┴┬─┴──┤
　　│航行區域│　　　　　　　　　　　│載重噸│　　　　│船籍港│　　　　│
　　├────┴───────────┼───┴────┴───┴────┤
　　│總保險金額：人民幣　　　　　　　│保險期限：　個月自　年　月　日零時│
　　├────────────────┤　　起　至　　年　月　日二十四時止│
　　│保險費總數：人民幣　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────┼─────────────────┤
　　│特別約定：　　　　　　　　　　　│保險公司或代理單位簽章　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────────────┴─────────────────┘
　　

　　經理副經理：　　　　主管負責人：　　　
　　復核：　　　　　　　制單：