起運港（地）：　　　　　　　　　　　　提出日期：　　年　　月　　日
　　
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　　│　　　　原　計　劃　　　　│　托運量　│　　　變更后計劃　　　│　　│
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　　│　│　　　│換裝港│　　　│　　│　　│　　　│換裝港│　　　│　　│
　　│貨│到達港│(地)　│　　　│　　│　　│到達港│(地)　│　　　│備注│
　　│名│(地)　├─┬─┤收貨人│重量│體積│(地)　├─┬─┤收貨人│　　│
　　│　│　　　│第│第│　　　│　　│　　│　　　│第│第│　　　│　　│
　　│　│　　　│一│二│　　　│　　│　　│　　　│一│二│　　　│　　│
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　　提出單位：
　　地址：　　　　　　　　　　　　電話：
　　〔說明〕
　　變更或解除月、季、年度運輸合同時，應采用書面形式，即填寫本格式，并應在貨物發運前辦理。
　　規格：長１４厘米，寬２３厘米。