_____________________（即出租人，下稱(chēng)甲方）
　　_____________________（即承租人，下稱(chēng)乙方）　　茲因甲方基于鄰居（其它所有權(quán)人）反對(duì)之原因，請(qǐng)求與乙方終止______年______月______日與甲方所簽，標(biāo)的物坐落于______縣市______市鎮(zhèn)鄉(xiāng)區(qū)______里（村） ______鄰______路（街） ______段______?______巷______弄______號(hào)樓樓頂或屋凸之空間之租賃契約。雙方同意除原租約中有關(guān)終止租約、權(quán)利擔(dān)保及管轄法院等條文仍有效外，余悉依下列協(xié)議履行：　　一、雙方于簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)起即終止原租賃關(guān)系。?　　二、 乙方應(yīng)即將標(biāo)的物上之基地臺(tái)設(shè)施拆除，并將標(biāo)的物返還于甲方　　三、 甲方應(yīng)于終止租約時(shí)起______日內(nèi)，返還押金新臺(tái)幣（下同）______元整及租金______元整，共計(jì)______元整予乙方。　　四、原租約中若有其它優(yōu)惠或權(quán)利（包括但不限于手機(jī)兌換卷及回饋方案同意書(shū)）________________，甲方同意拋棄。　　五、 本協(xié)議書(shū)壹式貳份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份為憑。
 
甲方：（印）___________
代表人：_______________
乙方：（印）___________
代表人：_______________
_______年_____月_____日