甲方(建設單位 )：____________________
  　乙方(村委會)：____________________________
　　甲、乙雙方根據《中華人民共和國土地管理法》和?。ㄗ灾螀^、直轄市）市（縣）政府的有關規定，就______?。ㄗ灾螀^、直轄市）、_________市（縣）___________鄉（鎮）_______村征地補償安置事宜達成如下協議：
  　一、征用土地面積及安置人數
  　甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為_____平方米，四至（見繪圖），常住戶口_____人（其中應安置____人），由甲方依據____確認。
 　 二、手續的辦理
  　乙方自簽訂本協議之日起_____日內辦理_______手續，并將原所有、使用的________所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發現與_________所列項目不符時，對意外情況，乙方應向甲方如實說明情況；對因乙方過錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。
  　三、征地費用及其標準
  　征地費用包括 ________費用，以《土地管理法》第40條第2款規定為基本標準（標準的數額應具體化）。
  　四、補償、安置費的結算
  　土地補償費和安置補助費的結算，按照財政部、國土資源部《新增建設用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和_________省（自治區、直轄市）、_________市（縣）政府的有關規定，在______年_____月____日前到甲方所在地辦理。
  　五、違約責任
  　違反本協議規定的，由違約方向對方支付違約金______元人民幣，并賠償因此而造成的損失。
　　六、生效
  　本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議一式____份，甲乙雙方各執________份。
　　　　　　　　甲方：（簽章）_______________
　　　　　　　　乙方：（簽章）_______________
　　　　　　　　_________年________月______日
　　附件1
　　被征用土地有關證件____件，其中土地所有權證，編號為_____；土地所有權證，編號為__________。